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某诊所未严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规案

德阳卫生计生监督2019年07月11日来源:广汉卫生执法监督大队字号:

 ——广汉市卫生和计划生育监督执法大队 何凯

    一、案情简介

    2019年1月31日,某市卫生和计划生育监督执法大队接社会举报称:“某诊所做痔瘘手术时未查血常规,现患者在医院治疗,病情很严重”。

    2019年2月1日至2月18日,执法人员经立案调查,依法获取了医师刘某、患者王某某的询问笔录、《手术记录》等相关证据,查明某诊所未严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,于2019年1月2日上午,在未进行手术前常规检查的情况下,为患者开展混合痔切除手术。同时,执法人员在检查中还发现医师刘某为患者进行静脉输液治疗时未开具医嘱的违法事实。

    当事人的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心,加强人文关怀,严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,恪守职业道德”的规定。

    依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(九)项“其他未履行本条例规定义务的情形”的规定,依法给予当事人:1.警告;2.罚款人民币36000.00元的行政处罚。同时,责令立即改正违法行为。

    2019年4月15日,当事人自觉完全履行上述行政处罚决定,本案结案。

    二、案例分析

    本案中,对某诊所为患者开展混合痔切除手术及未进行手术前常规检查、医师刘某为患者进行静脉输液治疗时未开具医嘱的违法行为,以往根据《医疗质量管理办法》只能是“责令限期改正;逾期不改的,给予警告,并处三万元以下罚款”。而此次适用《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》),是我市卫生监督执法人员自《条例》2018年10月1日施行以来,首次依据《条例》进行行政处罚的案例,既有效的打击了违法行为,又对同样存在问题的医疗机构起到了强烈的震撼作用。

    (一)证据确实充分

    在调查过程中,卫生监督执法人员充分查阅相关法律规范及诊疗规范,2月1日至18日,对该诊所经营者刘某依法进行询问,调取并固定相关证据。同时,执法人员赴医院在患者家属的见证下取得患者询问笔录。根据以上证据,确认某诊所为患者开展混合痔切术手术及未进行手术前常规检查、医师刘某为患者进行静脉输液治疗时未开具医嘱的违法事实。上述证据环环相扣,形成了完整的证据链,证明了相应的违法事实。

    (二)法律适用正确

    1.《医疗机构手术分级管理办法(试行)》第二条:“手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作,以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施”的规定,本案中,医师刘某使用的是一台LC-II型电脑多功能肛肠病治疗仪为患者开展的混合痔切除术,因此,某诊所为患者进行混合痔切除为手术行为。

    2.《外科学》(人民卫生出版社2008年11月第7版第52次印刷)第十章第一节:“手术前,要对病人的全身情况有足够的了解,查出可能影响整个病程的各种潜在因素,包括心理和营养状态,心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。因此,必须详细询问病史,全面地进行体格检查,除了常规的实验室检查外,还需要进行一些涉及重要器官功能的检查评估,以便发现问题。估计病人对手术的耐受力。”本案中,该诊所为患者开展混合痔切除手术前,只通过患者自述症状,进行了肛门镜检和肛门指检,并未进行其他的术前检查的行为,违反了诊疗规范。

    3.《医疗机构手术分级管理办法(试行》只有违反条款没有处罚条款,而《医疗质量管理办法》的处罚范围、力度均有一定欠缺,同时,《医疗纠纷预防和处理条例》是行政法规、是新法,依据上位法优于下位法、新法优于旧法的原则,其法律效力优于《医疗质量管理办法》和《医疗机构手术分级管理办法(试行》。因此,在违反《医疗纠纷预防和处理条例》规定的法定义务情形时,应当首先适用《医疗纠纷预防和处理条例》直接处罚,简单直接有力。

    (三)自由裁量合适

    本案中,某诊所的违法行为既没有《某省规范卫生和计划生育行政处罚行政强制裁量权实施规则》第七条的从重情形,也没有第八条的从轻或减轻情形,因此认定为一般违法行为。

    依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(九)项“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(九)其他未履行本条例规定义务的情形”的规定和《某省规范卫生和计划生育行政处罚行政强制裁量权实施规则》第十一条第二款“罚款数额标准按以下情形划分裁量阶次:罚款为一定幅度数额的,应当在最低额数额与最高数额之间的幅度划分三个阶次。从轻占最低数额与最高数额幅度的40%以下,不低于最低数额;一般占最低数额与最高数额幅度的40%到70%;从重占最低数额与最高数额幅度的70%以上,不高于最高数额的”规定,依法给予当事人:1.警告;2.罚款人民币36000.00元的行政处罚。同时,责令立即改正违法行为

    三、思考建议

    (一)医疗机构核准科目是否应该精确、细化?

    随着社会不断发展,法律也在不断完善,但我国卫生法律法规相对滞后,除部分(如医疗美容、放射诊疗)有强制要求的设置有二级诊疗科目,很多中小型医疗机构都根据的是1994年原卫生部《关于下发<医疗机构诊疗科目名录>的通知》的规定,只核定了一级诊疗科目。

    本案中,某诊所《医疗机构执业许可证》核准登记科目为:内科/外科/妇产科:妇科专业。而外科是指研究外科疾病的发生,发展规律及其临床表现,诊断,预防和治疗的科学,是以手术切除、修补为主要治病手段的。但是,《医疗机构手术分级管理办法(试行》第十三条明确规定:“社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部(口腔科除外)、诊所(口腔科除外)、卫生所(室)、医务室等其他医疗机构,除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外,原则上不得开展本办法规定的手术。”既然如此,某诊所未取得相应级别医疗技术临床应用资格,不得开展手术,那么行政审批时候核准科目是否应该更精确、细化呢?

    同时,按照国家“放管服”的要求,卫生监督员应加强事中事后监督检查,对已核准登记的医疗机构采取适时跟进,全面督查,做好医疗机构审批与事中事后监督管理的工作衔接,适时互通信息,及时发现并依法查处违法违规行为,确保监管不缺位、不越位、不错位。

    (二)机构和人员均为同一人实施,是否需要双罚?

    本案中,医师刘某既是诊所的经营者也是为患者进行手术的实施者,对其本人是否还需要依法给予行政处罚?

    有的监督员认为,医师刘某的行为违反了《执业医师法》第二十二条第(一)项的规定,依据《执业医师法》第三十七条第(一)项“违反卫生行政规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的”的规定给予行政处罚。案件中,对当事人给予行政处罚应以“造成严重后果的”为条件,但是,《执业医师法》中对“造成严重后果的”的认定,没有一个具体的解释,实践中不好把握。

    有的监督员认为,医师刘某的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款的规定,依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(九)项的规定,依法给予行政处罚。同时,虽然在法条中,违法主体包括了机构和人员,但是由于机构和人员均为同一人实施,对机构已依法给予行政处罚了,按照行政处罚“择其最善”的基本原则,对人员下达卫生监督意见书,责令立即改正违法行为。

    经集体讨论后,决定对某诊所开展混合痔切除手术及未对患者进行手术前常规检查的违法行为给予行政处罚,对医师刘某下达卫生监督意见书,责令立即改正违法行为。

(责任编辑:鞠芳华)
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